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バイアグラ錠・レビトラ錠・シアリス錠
　　　　　処方のためのチェックリスト

医療法人社団心聖会（亀戸駅前クリニック・亀戸南口クリニック）

１．硝酸剤をしようしていますか？　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

２．不整脈がある方、現在、抗不整脈剤をしようしていますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

３．心血管系障害などにより医師から性行為が不適当と診断されたことはありますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

４．最近、6ヶ月以内に脳梗塞・脳出血や心筋梗塞を起こした事はありますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

５．肝機能障害はありますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

６．腎機能障害はありますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

７．低血圧（安静時収縮期血圧＜90ｍｍHｇ）又は治療により管理がなされていない高血圧
　　（安静時収縮期血圧＞170ｍｍHg又は安静時拡張期血圧＞100ｍｍHg）はありますか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

８．狭心症と診断されたことはありますか？
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　□はい　□いいえ

９．排尿障害の薬を使用していますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

１０．網膜色素変性症と診断されたことはありますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

１１．抗ウイルス薬・抗真菌薬（外用除く）を使用していますか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ
１２．薬によって過敏症状（発疹・発赤・かゆみ・その他アレルギー症状を、
　　　おこしたことはありますか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

１３．その他、現在治療中の病気はありますか？また、現在使用している薬剤はありますか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□はい　□いいえ

　　病名：　　　　　　　　　　　　　　　,薬剤名：　　　　　　　　　　 　　　　　　

　　病名：　　　　　　　　　　　　　　　,薬剤名：　　　　　　　　　　 　　　　　　

令和　　　年　　月　　日

記入者（ご署名）：